O enfermeiro acredita na capacidade de superação dos indivíduos frente as desavenças da vida, mesmo porque, existem evidências científicas que mostram a contribuição da saúde para a qualidade de vida das populações.

04
Ago 09

 

Enf. Jorge Franco

 

 

Artigo “Enfermagem Avançada”: um sentido para o desenvolvimento da profissão e da disciplina. Autor: Abel Braga, Doutor em Ciências de Enfermagem pelo ICBAS – Universidade do Porto, publicado na revista Servir nº 55 Jan./Fev. 2007 (p. 11 a 19), sobre o sentido de direcção para o desenvolvimento da profissão e da disciplina de Enfermagem.

 

Resumo e Crítica da Obra

 

A importância do tema, a simplicidade, frontalidade e o domínio com que o autor aborda questões fundamentais referentes a enfermagem, influenciaram na escolha deste artigo.

 

A obra permite ao leitor fazer uma reflexão de suas práticas, pois leva-o a que se pergunte: O que estou fazendo? Como? Baseado em quê? O que quero? Para onde estou indo?

 

Propõe-se com este trabalho evidenciar e analisar os pontos mais relevantes, procurando, de forma simples, contribuir positivamente.

 

O artigo apresenta-se dividido em quatro partes, além da introdutória, expostas de forma organizada e rica em bibliografia de qualidade, o que leva o autor a justificar e evoluir o seu pensamento de forma segura.

 

Pretende-se ir directo a primeira parte, visto que a introdutória coloca de forma sintética o que será abordado. O autor refere que o ser humano sempre se preocupou em cuidar do seu semelhante nos momentos de sofrimento e diz “assume-se no entanto relativamente à enfermagem”. Entende-se que o doutor abre um espaço para que se pergunte: Quando surge a enfermagem, visto ser alusiva ao cuidado humano. COLLIERE (1) afirma que “ a prática dos cuidados é, sem dúvida, a mais velha prática da história do mundo”. Baseado na linguagem popular, visto que esta acaba se tornando objecto de estudo de muitos pesquisadores, o ditado “cada um tem um pouco de médico”, devido erradamente se auto-diagnosticar e se auto-medicar muitas vezes, têm-se aqui a pretensão de dizer que antes disso já tinha “um pouco de enfermeiro”. Isso para tentar defender ou fortalecer a ideia de que o cuidado humano surge da própria essência do ser, isto é, da procura, muitas vezes instintiva, de promover o seu próprio desenvolvimento. VIEIRA (2) coloca que “os seres humanos sempre precisaram de cuidados (…) ” e acrescenta “ a história dos cuidados aos que padecem é a história da enfermagem” fazendo uma clara distinção entre o tempo dessa história e a época da profissão organizada quando refere " enquanto profissão organizada , a enfermagem remonta do século XIX, mas o seu passado ainda hoje influencia o presente dos cuidados (...)". 

 

Diz que Florence Nightingale é responsável pela prática profissional moderna e reproduz as palavras da enfermeira “ (…) toda a mulher é enfermeira”. O que nos faz pensar no pouco interesse do sexo masculino para o exercício da profissão, promovendo-se assim uma enfermagem centrada na mulher como o próprio autor coloca “ Vemos aqui a enfermagem centrada na mulher dedicada ao cuidado”.

 

Analisando o que foi referido percebe-se que já se passaram mais de um século e a enfermagem contínua a ser uma profissão predominantemente feminina, fruto da repercussão de um modelo sociocultural histórico que deve ser ultrapassado. Segundo o Instituto Nacional de Estatística Português (3), no ano de 2000 estavam escritas na Ordem dos Enfermeiros 37.487 pessoas sendo que 82% eram do sexo feminino. Esses dados confirmam que a profissão ainda não conseguiu atrair significativamente o sexo masculino, o que gera a necessidade de se estudar profundamente o fenómeno.

 

Realça marcos importantes para a Enfermagem portuguesa tanto ao nível do ensino como do ponto de vista do enquadramento legal do exercício da profissão como: a proibição do exercício a quem não possuísse diploma na década de 40; O REPE em 1996; A criação da ordem dos Enfermeiros em 1998; A integração do ensino de Enfermagem no sistema educativo nacional a nível do ensino superior politécnico; A licenciatura em 1999; o surgimento dos mestrados e o primeiro doutoramento em enfermagem no ano de 2001. Destaca também as intervenções interdependentes e autónomas do enfermeiro.

 

É interessante observar que o autor cita datas não com o propósito puramente ilustrativo, mas sim com o intuito de mostrar ao leitor que a enfermagem evoluiu de forma positiva e que é importante que os enfermeiros estejam bem organizados no futuro para enfrentar novos desafios.

 

Na segunda parte cita as Escolas de Pensamento de Enfermagem dando destaque para a Escola do cuidar. Utiliza a definição de enfermagem de Meleis & Trangenstein o que lhe permite fazer a coligação: Enfermagem/cuidar/transição/desenvolvimento humano.

 

Considera, baseando-se em bibliografia apropriada, que apesar da evolução da enfermagem, a qualidade dos cuidados que hoje vivenciamos ainda tem como foco a gestão de sinais e sintomas, desvalorizando o modelo curativo (lógica executiva/Paradigma biomédico) e reforçando uma lógica conceptual com utilização de conhecimentos da disciplina à partir da utilização de teorias da enfermagem e da própria investigação dos enfermeiros. Facto que é unânime na opinião de vários autores, porém não desvanece a ideia de que tanto as teorias como a investigação na área não foram suficientes, até ao momento, para sensibilizar grande parte do grupo profissional. Segundo Oliveira, Lopes e Araújo (4) “ apesar de toda evolução da ciência e, consequentemente, da enfermagem, ainda hoje, percebemos uma certa dificuldade por parte de alguns enfermeiros em trabalhar com teorias, seja no âmbito da assistência, ensino ou pesquisa”.

 

Na tentativa de reforçar esse pensamento tomemos como exemplo os académicos de enfermagem. Estes necessitam realizar estágios no campo prático, não só para o seu desenvolvimento profissional como também pessoal. Apesar das instituições de ensino transmitirem uma visão conceptual da enfermagem, os estudantes são defrontados com o paradigma biomédico da prática, tendo que o aceitar devido ser a própria realidade. Essa desarticulação entre a teoria e a prática e a aceitabilidade total ou parcial do aluno a situação exposta, faz com que se inicie um “ciclo vicioso”, pois permite que no futuro, o aluno agora profissional, aceite mais facilmente o modelo em uso. Tudo isso faz-nos pensar em um processo moroso e pouco resolutivo a curto e médio prazo, com pouca resposta aos anseios do autor. PIRES (5) aponta um estudo que mostra que os enfermeiros na prática não estão totalmente preparados para receber os estudantes e que estes “ deparam-se com um fosso entre a teoria e a prática (…) ”.

 

A terceira parte observa a necessidade de mudança na natureza dos cuidados de saúde frente a uma população cada vez mais envelhecida, onde as doenças crónicas assumem importância capital. Diz que as intervenções de enfermagem devem ser centradas em um modelo conceptual, visto que o paradigma biomédico não é capaz de dar as respostas necessárias.

 

Chama a atenção ao leitor enfermeiro, dando alguns exemplos onde a intervenção de enfermagem deve ser urgente, apelando de forma extremamente positiva para o direito dessas pessoas em terem acesso a cuidados de enfermagem de qualidade, isto é, dirigido as suas reais necessidades de saúde, visto comprometer a qualidade de vida e acarretar graves prejuízos.

  

No desenvolvimento de seu raciocínio introduz temáticas como o Auto Cuidado; a Adesão do Regime Terapêutico; a Transição; o Prestador de Cuidados que são sustentadas por teorias de enfermagem e que devem ser desenvolvidas e valorizadas pelo enfermeiro.

 

Contudo, se observamos a sequência: “saúde – doença/comprometimento – melhor bem-estar possível”, podemos notar que o autor tem como ponto de partida a doença/comprometimento baseando-se em necessidades de intervenção actuais. Apesar de focar necessidades emergências, não subvalorizando outras, é importante sublinhar a importância em se trabalhar a partir da saúde, reforçando o papel do enfermeiro na promoção da saúde e prevenção da doença, mesmo porque, muitas dessas doenças chamadas “crónicas” podem ser evitadas. Com o intuito de solidificar esse pensamento temos FERREIRA (6) que coloca “ (…) infelizmente, as próprias políticas de saúde, neste país aparentemente desenvolvido, têm-se centrado quase só nos tratamentos e pouco tem sido investido na saúde como um bem a promover”. Dando sequência a essa reflexão podemos considerar também urgente e fundamental que este profissional aproveite o conceito alargado de saúde e invista em novas linhas de actuação e descubra novos caminhos. Como agente promotor do desenvolvimento humano e por isso crítico e reflexivo com competência técnica/científica/ética/política/social/educativa, deve buscar conhecimentos dentro da sua disciplina e em outras. O aumento de conhecimentos gera a abertura de fronteiras e proporciona não só novas oportunidades, como também campos de intervenção diferentes.

 

A última parte o autor coloca algumas questões bastante polémicas, indaga-as e por fim põe claramente a sua posição.

 

Diz que em muitos países tem-se observado uma preocupação com os custos da saúde e que devido a isso alguns países como os EUA elaboraram um conceito chamado “Advanced Nursing Practice” que engloba dois tipos de enfermeiros: os “Clinical Nurse Specialists” que são aqueles, que na sua maioria, têm o grau de Mestre e os “Nurse Pratitioners”. O primeiro surge essencialmente no âmbito das unidades médico-cirúrgicas, não actuam junto aos indivíduos e se restringem ao ensino e a gestão da qualidade. Já os Nurse Practitioners actuam em sua maioria no contexto comunitário, no domínio da prática. Estes últimos possuem formação avançada em fisiopatologia e farmacologia, o que faz com que estejam preparados para prescrever medicamentos e solicitar exames laboratoriais entre outras atribuições. Seguem assim um modelo biomédico, pouco resolutivo na opinião do autor, apesar de se observar esforços para conservar a essência da enfermagem.

 

Coloca claramente que esse não é o caminho a seguir e cita o caso dos países nórdicos.

 

Estimula o leitor a fazer uma reflexão sobre os conceitos “Prática Avançada”, que usa os procedimentos da medicina e “Enfermagem Avançada” que se baseia em conhecimentos próprios da enfermagem. A seguir reafirma a sua posição de que a enfermagem avançada é a melhor opção a seguir. Diz que os cuidados de saúde exigem um esforço multiprofissional, um espaço multidisciplinar e que a perspectiva unidisciplinar não responde a complexidade que os problemas de saúde exigem.

 

A reflexão suscitada faz com que se perceba que nenhuma profissão deve estar acoplada ao momento político ou económico que se vive, visto ser muito variável (hoje pensa-se de um jeito, amanhã de outro). Porém não ofusca o pensamento de que deva aproveitar as ocasiões ditas “satisfatórias” para se desenvolver, visando sempre o bem-estar dos seus membros e daqueles que estes assistem; deva procurar dar respostas aos anseios e solicitações da sociedade que, na maioria das vezes, se apresentam através de necessidades.

  

Como é sabido, o enfermeiro é hoje um dos profissionais de saúde mais cobiçados a nível mundial. A própria OMS (7) realça o papel deste profissional na “prevenção, identificação de necessidades, no planeamento, execução e avaliação de cuidados, com o intuito de ajudar as pessoas, famílias e grupos a determinar e a realizar o seu potencial físico, mental e social, nos contextos em que vivem e trabalham”. Baseado nesse entendimento podemos considerar que o facto de prescrever medicamentos, solicitar exames ou outros atributos, deva ser visto como um simples detalhe frente a responsabilidade que lhe foi atribuída. Contudo, não deixa de ser relevante imaginar que na formação deste técnico, seja ela de base (licenciatura) ou posterior (especializações/mestrados), seja apontada e reforçada claramente a linha a ser seguida. Nos doutoramentos e cursos superiores seja incutido a responsabilidade da produção de conhecimentos e criação de estratégias para o melhoramento da própria disciplina enfermagem.

 

Para finalizar, a preocupação do autor é valiosa, mas é preciso sensibilizar os profissionais de enfermagem. Observa-se que muitos enfermeiros encontram-se desmotivados, cansados, carentes de algo novo e transformador. Em uma carta “convidativa”, publicada por uma organização não governamental, (8) um enfermeiro expõe seus sentimentos que talvez venha expressar o de muitos. Palavras como: desconforto, dúvidas, falta de oportunidades, receios entre outras, devem ser consideradas e reflectidas; mesmo porque, possivelmente o sentimento deste enfermeiro seja fruto de um modelo inapropriado seguido, ou talvez seja a falta de “algo novo”, que o faça realmente acreditar.   

 

 

Bibliografia

 

 

1 - COLLIÉRE, M – Promover a Vida. Da prática das mulheres de virtude aos cuidados de enfermagem. Tradução do Francês Maria Abecasis. 5ª ed. Lisboa: Lidel, 1999. ISBN 272 96-0009-4.

 

2 – VEIRA, Margarida – Ser Enfermeiro: Da Compaixão à Proficiência. Lisboa: ed. Universidade Católica Portuguesa, Lda. 2007 (pág 11,12) ISBN 978-972-54-0146-0

 

3 - Instituto Nacional de Estatística - Portal de Estatísticas Oficiais. Disponível:

http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui=70978&DESTAQUESmodo=2

 

4 - OLIVEIRA, T.C; LOPES, M.V.O; ARAUJO, T.L – Modo Fisiológico da Teoria de Roy: Análise Reflexiva Segundo Melleis. 57º Congresso de Enfermagem. Nov. 2005. Brasil. Disponível: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/57cbe/resumos/380.htm.

 

5 – PIRES, Regina Maria; (et.al.) – Supervisão clínica de alunos de enfermagem. Revista Sinais Vitais. Nº 54 Maio 2004. ISSN: 0872-0844.

 

6 - FERREIRA, António Cardoso – Pensar Saúde. Revista Aprender ao Longo da Vida. Nº 7; Edição Maio 2005.

 

7 - Ordem dos Enfermeiros – Tempo de Mudança. Revista da ordem dos Enfermeiros. Nº 22. Julho 2006. (p. 29 a 31) ISSN 1646-2629.

 

8 - Médicos do Mundo – Desabafo de um Enfermeiro. ONG de Ajuda Humanitária. Portugal. Disponível: http://www.medicosdomundo.pt/index.jsp?page=news&lang=pt&newsId=385

 

9 - Ordem dos Enfermeiros – Um novo modelo de desenvolvimento profissional. Certificações de Competências e Individualização de Especialidades em Enfermagem. Suplemento de Revista. Nº26. Junho 2007. (p. 9 a 20). ISSN 1646-2629

 

 


29
Jul 09

 

 

 

 

Esquecidos...

 

ASSIM NÃO DÁ! ASSIM NÃO VAMOS LÁ...

 

 Enf. Jorge Franco

 

A actual crise mundial que vivenciamos esta sendo marcada pela globalização, que se traduz em uma maior interligação e interdependência entre os povos, tornando mais facilmente evidente suas fraquezas e vulnerabilidades frente a mudanças. O Instituto de Apoio ao Desenvolvimento afirma que o mundo globalizado é caracterizado pela crescente interdependência e que os fenómenos resultantes afectam “toda a ordem internacional”. (1)

Esse momento de instabilidade que se atravessa assinala a ganância daqueles que sempre deram prioridade a concentração de riquezas e ao consumismo despropositado, que são alicerçados por modelos desenvolvimentistas ameaçadores não só do ambiente, mais principalmente da dignidade humana. Estes modelos tendem a excluir a solidariedade, pois fomentam a diferença, criam desemprego, elevam o nível de pobreza tornando-a verdadeiramente extrema principalmente entre populações menos favorecidas, gerando o aumento da desesperança e a exclusão social. A própria OMS (2) já se manifestou recentemente e alertou para a importância de se estar vigilante para o aumento do desemprego, possíveis falhas nas redes de protecção social e diminuição dos gastos em saúde. No que pode vir a se traduzir em um possível retrocesso no já escasso financiamento directo aos programas internacionais de saúde pública para os países que mais precisam. Todo este mal-estar prolificado traz inevitavelmente consequências desastrosas a vários sectores da sociedade, incluindo o da saúde, devido a sua sensibilidade, representatividade e complexidade que o seu conceito alargado observa.

A Organização Pan-americana de Saúde afirma que as implicações de longo prazo da globalização se estendem muito além da economia e da liberalização e eliminação das barreiras comerciais. “A globalização é um propulsor crítico, complexo e incerto das transformações económicas, políticas, ambientais, sociais, culturais, tecnológicas e cognitivas, mudando a vida, o trabalho e o lazer e provocando tensões que afectam a sociedade de maneira fundamental” (3).

Apesar de alguns autores afirmarem que a globalização teve seu auge a partir da segunda guerra mundial, o termo só se popularizou em meados dos anos 80 e rapidamente passou a ser associado a aspectos financeiros (4).

A definição de saúde proposta pela OMS (9), situação de perfeito bem-estar físico, mental e social, apesar de estar sendo muito criticada por considerarem um conceito utópico e ultrapassado, parece que vem de encontro com que se pretende, que é sinalizar e alertar para possíveis alterações neste domínio. Em reunião consultiva realizada em Genebra sobre a crise que enfrentamos, a OMS (2) chama atenção para o possível aumento das doenças mentais, ansiedade, consumo de tabaco, álcool e outras substâncias nocivas que são características de momentos difíceis.

Na qualidade de autoridade directiva e coordenadora de acções sanitárias no mundo, a OMS vem trabalhando incansavelmente de maneira a alertar e sensibilizar os povos para o combate as injustiças e para os possíveis desencontros com a saúde.

Em 1977, a 30ª Assembleia Mundial da Saúde constatou que a visão “Saúde para Todos no Ano 2000 era uma importante meta social para os governos, organizações internacionais e comunidades. Em 1978, a Conferência de Alma-Ata (8) adoptou os Cuidados Primários de Saúde (CPS) como estratégia chave a implementar em todos os países do mundo, para melhorar o nível de saúde das populações e alcançar a meta. Porém, muitos países não foram capazes de atingir os objectivos estabelecidos, o que levou a realização da Cimeira do Milénio no ano de 2000. Esta reuniu vários dirigentes mundiais que firmaram compromissos para um mundo mais próspero, equitativo e estável. Temas como o desenvolvimento sustentável, direitos humanos, a igualdade de género e o carácter multidimensional e transversal da pobreza, do ambiente e da saúde integraram os debates. Ao final do encontro todos os 189 estados membros das Nações Unidas, inclusive Portugal, se comprometeram em atingir até o ano 2015 os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), que servem como guias para o desenvolvimento sustentável e o combate a pobreza. Dentre estes objectivos estão: 1) erradicar a pobreza extrema e a fome; 2) atingir o ensino primário universal; 3) promover a igualdade de género e a capacitação das mulheres, 4) reduzir a mortalidade infantil; 5) melhorar a saúde materna; 6) combater o HIV/SIDA, a malária e outras doenças; 7) garantir a sustentabilidade ambiental; 8) criar uma parceria global para o desenvolvimento (1).

É importante observar que muitos dos ODM estão ligados a saúde e bem-estar da mulher e da criança, o que explica que em 2005 o Relatório Mundial de Saúde tivesse como tema “para que todas as mães e crianças contem”. Este relatório chama atenção para o abrandamento e até mesmo o agravamento da situação de saúde materna e infantil em muitos países do mundo. Destaca que essa estagnação está associada à pobreza, às crises humanitárias, principalmente nas regiões da África Subsariana. A elevada mortalidade existente, principalmente nessa região já assolada por doenças como o HIV/SIDA, crises financeiras, deficiências técnicas e humanas capazes de responder ao problema, aliado aos conflitos existentes em diversas regiões, agrava ainda mais a situação.

 

A UNICEF tem constantemente chamado atenção para as atrocidades e abusos cometidos em mulheres e crianças nesses países em conflito, porém, parece ser uma emergência invisível e silenciosa para os mais “distraídos”. Em seu relatório Acção Humanitária 2009 afirma: “todos os dias morrem mulheres e crianças devido a doenças, à pobreza e à fome, mas lamentavelmente a maior parte das suas mortes passa despercebida.” (5)

A mesma UNICEF através do Relatório de Machel de Junho de 2009 afirma que todos têm um papel a desempenhar e apela para que se intensifiquem esforços no sentido de proteger todas as crianças afectadas por conflitos. Sublinha que os conflitos ofendem os direitos das crianças: “o direito à vida, o direito à unidade familiar, o direito à saúde e à educação, o direito à protecção contra a violência e abusos, e o direito a receber assistência humanitária”. (6)

O Relatório Mundial 2005 identifica que a falta de profissionais qualificados e principalmente a inexistência ou a ineficácia de programas de acompanhamento tem gerado intervenções pouco atempadas que permitem que muitas “mulheres arrisquem a vida para gerar novas vidas”. É claro quando coloca que o problema não está na necessidade de se adquirir tecnologias sofisticadas, e sim na urgência de se estar no lugar certo e no momento em que as pessoas mais precisam. Para que isso aconteça é necessário mais investimento, acompanhamento, continuidade dos cuidados, transferência de informações/orientações adequadas aos pais ou responsáveis para que estes participem detectando precocemente problemas e buscando de imediato assistência. É necessário que a transferência dos serviços de saúde maternos para os infantis sejam optimizados pois, “ os grandes riscos de vida começam logo que se nasce, mas não desaparecem quando os recém-nascidos se transformam em bebes maiores e depois jovens crianças”. (7)

O documento reforça a importância de cuidados de saúde de proximidade, porém diz que este deve estar bem articulado com os cuidados mais centrais (hospitais de maior porte) para que as respostas sejam rápidas, precisas e eficazes. Aborda a urgência de profissionais de saúde qualificados para melhorar os serviços de saúde maternos e infantis e incute a ideia de equidade, pois identifica “a exclusão como aspecto chave da iniquidade, bem como o principal entrave ao progresso”. (7)  

Hoje já não existe mais a possibilidade de se viver isolado e esquecer simplesmente o que acontece a nossa volta. O mundo globalizado encurtou os espaços e nos deu a oportunidade de conhecermos e vivenciarmos realidades diferentes, sejam elas boas ou más. Facto que nos leva acreditar que devamos unir cada vez mais esforços para resolver os problemas, mesmo porque, amanhã estes ou as suas consequências baterão as nossas portas.

O enfermeiro pode ajudar, não só actuando no terreno onde as desigualdades se fazem presentes como alertando organismos locais e população sobre qualquer situação que seja nociva para a saúde.

 

Bibliografia

1- Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD) - Uma Parceria Global para o Desenvolvimento – Contribuição de Portugal para os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. Edição: MNE / IPAD / Direcção de Serviços de Planeamento. Julho de 2008. Consulta 2009-04-25Disponível: http://www.ipad.mne.gov.pt.

2 - CHAN, Margaret - La crisis financiera y la salud mundial. Organização Mundial de Saúde (OMS). 2009. Consulta 2009-04-25 Disponível:

http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090119/es/index.html

3 – Organização Pan-americana da Saúde – 26ª Conferência Sanitária Pan-Americana. Washington, D.C. EUA, Setembro de 2002. Consulta 2009-05-30 Disponível: http://www.paho.org/portuguese/gov/csp/csp26-10-p.pdf 

4 – GUERRA, Sidney - A quarta onda globalizante e os desafios para o direito internacional. Revista da Faculdade de Direito de Campos, Ano IV, Nº 4 e Ano V, Nº 5 (2003-2004). Consulta 2009-04-25 Disponível: http://www.fdc.br/Arquivos/Mestrado/Revistas/Revista04e05/Docente/17.pdf .

 

5 - Unicef Portugal – Relatório de Acção Humanitária 2009. Disponível: http://www.unicef.pt/artigo.php?mid=18101114&m=5&sid=1810111414&cid=3893

6 - Unicef Portugal – Relatório de Machel. Junho 2009. Disponível: http://www.unicef.pt/18/09_06_16_pr_machel+10_strategic_review.pdf

7 – Relatório Mundial da Saúde –“ para que todas as mães e crianças contem”. Organização Mundial da Saúde 2005. Disponível: http://www.who.int/whr/2005/media_centre/overview_pt.pdf

8 – Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) Declaração de Alma Ata. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. Alma-Ata, URSS, Setembro de 1978 OPS. Consulta 2009-05-03 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf

9 – Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Carta de Ottawa. Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Ottawa, Novembro de 1986 OPS. Consulta 2009-04-28. Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf

 


20
Jul 09

 Enf. Jorge Franco

 

Uma pequena experiência de saúde baseada em uma realidade observada…

                                                                                                                                               

O Bairro Quinta da Fonte está situado na freguesia da Apelação Conselho de Loures.

Em meados de 1996, após a criação do Plano Especial de Realojamento, muitas pessoas que residiam nos chamados “bairros de lata” na área de Lisboa e arredores foram alojadas no local. Dentre os beneficiados pelo processo estão os imigrantes de minoria étnica, provenientes principalmente de Cabo Verde, Guiné-Bissau, Angola, Timor além da população cigana.

 

O Bairro é visto por muitos como de difícil acesso a cidade de Lisboa. Muitas pessoas reclamam do isolamento, o que gera sentimentos de diferenciação e exclusão. Existem relatos de que os próprios moradores que residem na parte mais baixa da freguesia (zona antiga) foram contrários ao realojamento dessas pessoas. A própria Divisão Municipal da Habitação da Câmara Municipal de Loures concluiu que “ (…) a concepção de modelos residenciais para acolhimento das populações proporcionando-lhes condições de higiene, conforto e privacidade, não resultam na inversão dessa condição de pobreza. Por outras palavras, essas comunidades não ganharam qualquer espaço na escala social ascendente, mantendo-se descriminadas e com baixo status” (1).

 

Ao abordar os moradores verificasse que são pessoas carentes de atenção e compreensão. Muitos reclamam que estão longe de tudo e de todos e que ninguém se preocupa com essa situação. Acham que estão em desvantagem com relação ao resto da freguesia, visto a fragilidade da rede de transportes e a falta de equipamentos e serviços.   

 

No bairro nota-se certa debilidade financeira que é característica do diminuto poder de consumo da população, até porque, muitas pessoas encontram-se actualmente em situação de desemprego. Se percorrermos o bairro observamos diversas lojas fechadas e outras até mesmo abandonadas, lixo largado em locais inapropriados, ruas sujas, entre outros problemas, o que mostra o pouco interesse de alguns e dos próprios pelo local. 

 

A inexistência de espaços e equipamentos suficientes destinados aos jovens é outra questão. Existe um número considerado de jovens que por falta de ocupação e/ou actividades desportivas e culturais ficam praticamente o dia inteiro nas ruas o que acaba gerando sensação de insegurança para os menos habituados.

 

A saúde como sempre é afectada por essas situações visto poder ser interpretada pelo reflexo que a pessoa tem de si frente ao ambiente físico e social que a envolve, mesmo porque, saúde e ambiente são inseparáveis.

 

Segundo a OMS na Carta de Ottawa (2) “Não se pode isolar a saúde de outros interesses. Os elos indissolúveis entre a população e o seu meio constituem a base para uma abordagem socio-ecológica da saúde”.

 

A Ordem dos Enfermeiros coloca que “o ambiente no qual as pessoas vivem e se desenvolvem, é constituído por elementos: humanos, físicos, políticos, económicos, culturais e organizacionais, que condicionam e influenciam os estilos de vida e que se repercutem no conceito de saúde. Na prática dos cuidados os enfermeiros necessitam focalizar a sua intervenção na complexa interdependência Pessoa/Ambiente” (3).

 

Atentando ao que foi referido podemos dizer que não é só de um “teto” que as pessoas necessitam. É preciso que se observe as características da população e que se associe a habitação propiciada serviços públicos de qualidade, emprego, mobilidade, espaços verdes e de laser, escolas, oportunidades/actividades de interesse aos jovens para que ocupem seus tempos livres, comércio dirigido as necessidades, entre outras.

 

É importante que se crie um espaço físico e social verdadeiramente harmonioso e sustentável capaz de promover a interacção do indivíduo ao meio fazendo com que as pessoas se orgulhem e cuidem do lugar onde vivem.          

 

A Conferência de Sundsvall (4) identificou muitas formas e exemplos de criar ambientes favoráveis que podem ser usados por quem estabelece as políticas e toma as decisões, assim como, pelos activistas comunitários nas áreas da saúde e do ambiente. A conferência reconhece que todos têm um papel na criação de ambientes favoráveis à saúde. Chama atenção a políticos e responsáveis por tomadas de decisão em todos os sectores relevantes e a todos os níveis. Defensores e activistas da saúde, ambiente e justiça social deverão formar uma aliança alargada, visando o objectivo comum que é Saúde para Todos.

 

Sabemos que todos nós vivemos realidades e oportunidades diferentes. Porém, devemos estar atentos aos mais desprotegidos, praticando a inclusão e repudiando a todo o custo a exclusão, mesmo porque, segundo AMADO (5) a exclusão social “ (…) pode vir a implicar privação, falta de recursos ou até mesmo ausência de cidadania”

.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1 - Comissão Social Inter-freguesias de Camarate, Prior Velho e Sacavém - Diagnóstico Social das Freguesias de Camarate, Pior Velho, Sacavém. Setembro de 2005. Disponível: http://www.cm-loures.pt/RedeSocial/Diagn%C3%B3stico%20Social%20CSIFCPS.pdf.

 

2 - 7- Organização Pan-americana de Saúde – Carta de Ottawa. Primeira Conferência Internacional Sobre Promoção da Saúde. Ottawa, Novembro de 1986. OPS. Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf

3 - 8- ORDEM DOS ENFERMEIROS - Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem: Enquadramento conceptual; Enunciados descritivos.

Disponível: http://www.ordemenfermeiros.pt/    

 

4 - OMS - 3ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde - Declaração de Sundsvall sobre Ambientes Favoráveis à Saúde. Sundsvall, Suécia, Junho de 199.

 

5 – AMADO, Rogério Roque – A exclusão social hoje. Instituto S. Tomás de Aquino. Cadernos do ISTA Nº 9.Disponível: http://www.triplov.com/ista/cadernos/cad_09/amaro.html 

Publicado por Enfermagem Aberta às 20:37

17
Jul 09

 

Enf. Jorge Franco

 

A educação para a saúde tradicional tem se preocupado em alterar estilos de vida considerados pouco saudáveis. Porém, tem utilizando estratégicas persuasivas e de transmissão de conhecimento sem ao menos se importar com os contextos e o ambiente onde as pessoas estão inseridas. Parte do princípio que tudo depende dos comportamentos do indivíduo e que este deve encaixar-se, de qualquer maneira, no ambiente em que vive. Este tipo de método educacional vem sendo muito criticado por pesquisadores da área por acreditarem que se baseia em conceitos estáticos e pré-estabelecidos, o que leva com que o indivíduo/grupos sejam verdadeiros “depósitos de informação” por terem que aceitar e seguir recomendações que os afasta da sua realidade. Por não conseguirem cumprir, na maioria das vezes, os conselhos transmitidos, acabam sendo culpabilizados pelos seus fracassos, o que leva a se sentirem incompetentes face ao modelo aplicado. Grenn citado por OLIVEIRA (45) acredita que para promover saúde, o ambiente deve oferecer condições físicas, económicas e sociais que proporcionem estilos de vida saudáveis e que garantam informações e serviços. O indivíduo deve ter no ambiente um suporte que auxilie nas decisões comportamentais em favor da manutenção de sua saúde.

 

A Organização Pan-americana de Saúde entende estilos de vida, como a maneira como as pessoas vivem e fazem suas escolhas que se relacionam com os seus contextos de vida, sua cultura, seus hábitos que podem ser adquiridos no ambiente familiar e social e com o conhecimento acumulado durante a vida (46).

 

É imperativo a necessidade de formação de indivíduos autónomos, livres, críticos, inovadores e criativos. Para que isso aconteça é importante que a saúde seja vista numa perspectiva individual, social e cultural, onde seja considerado, em qualquer abordagem de educação em saúde, a percepção própria do ideal de saúde de cada indivíduo, bem como, o ambiente onde este esta inserido, mesmo porque, um indivíduo jovem pode definir saúde e estilo de vida de forma diferente de um idoso, pois provavelmente terá aspirações e necessidades também diferentes. É fundamental capacitar as pessoas para que no seu dia-a-dia possam lidar com sua saúde e usufruir do ambiente que as cerca de forma positiva.

 

Hoje existem muitos estudos que condenam o modelo de educação para saúde tradicional e disponibilizam outros mais eficazes. Estes estudos evidenciam a influência de ambientes favoráveis a saúde, na promoção e desenvolvimento de estilos de vida saudáveis. Destacam a importância de acções que forneçam aos indivíduos condições para que possam optar, de forma livre e consciente, pelo melhor caminho para seguir suas vidas (opção informada). Baseiam-se no desenvolvimento de uma consciência crítica (capacidades de pensar) das pessoas, observando os recursos pessoais e sociais de cada um, de maneira com que se tornem sujeitos convictos e capazes de tomar decisões seguras e apropriadas para melhoria da saúde individual e colectiva. Já a Carta de Bangkok em 2005, identificava a necessidade de se intensificar acções para abordar os determinantes de saúde num mundo globalizado. Destacava a importância de políticas e parcerias para capacitação das comunidades (34). 

 

Segundo a OMS ambientes favoráveis à saúde refere-se “ (…) aos aspectos físicos e sociais que nos rodeiam. Isto é, os locais onde as pessoas residem, trabalham e passam os seus tempos livres. O que também envolve as questões estruturais que determinam o acesso aos recursos vitais e às oportunidades de capacitação (empowerment) ” (26).

 

STOKOLS (47) afirma que os ambientes físicos e sociais exercem influência sobre as percepções e os comportamentos dos indivíduos podendo afectar a saúde de diferentes maneiras. Coloca que “ entre o meio e o indivíduo desenvolvem-se interacções que provocam alterações mútuas, o meio transforma o indivíduo que, ao actuar no meio, também o transforma”.

OMS considera o ambiente “ (…) de superior importância para a saúde. Os dois são interdependentes e inseparáveis (26).

 

Logo, concluísse que a saúde pode ser considerada uma consequência da qualidade de adaptação do binómio “pessoa x ambiente” visto serem inseparáveis.

 

Segundo a Ordem dos Enfermeiros a pessoa “ é um ser social e agente intencional de comportamentos baseados nos valores, nas crenças e nos desejos da natureza individual, o que torna cada pessoa num ser único, com dignidade própria e direito a auto-determinar-se”. Considera ainda que a pessoa está em sintonia constante com o ambiente que a cerca onde “ modifica-o e sofre a influencia dele durante todo o processo de procura incessante do equilíbrio e da harmonia”. Diz que o ambiente é constituído por “elementos humanos, físicos, políticos, económicos, culturais e organizacionais, que condicionam e influenciam os estilos de vida e que se repercutem no conceito de saúde. Na prática dos cuidados, os enfermeiros necessitam de focalizar a sua intervenção na complexa interdependência pessoa / ambiente” (48).

 

A OMS em 1986, através da carta de Ottawa define saúde de forma bastante positiva quando refere “ (…) para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, o indivíduo ou grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspirações, a satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio. Assim, a saúde é entendida como um recurso para a vida e não como uma finalidade de vida; a saúde é um conceito positivo, que acentua os recursos sociais e pessoas, bem como as capacidades físicas” (25).

 

A criação de ambientes saudáveis parte da necessidade de se analisar criticamente o local em que se vive, seja ele o ambiente domiciliar, a escola, a comunidade, o local de trabalho e lazer, entre outros. É necessário que se atente que além dos aspectos físicos na criação de ambientes saudáveis, as condições sociais, económicas, políticas e emocionais são determinantes para criação de uma relação coerente entre o ser humano e o ambiente.

 

É de interesse destacar a Teoria Sistémico-Ecológica de Enfermagem criada por PAIM em 1974 que assenta no “homem sistémico e cibernético”. Visualiza o ambiente, no processo de cuidar, como "um factor a mais" da rede de multicausalidade (49).

 

O enfermeiro, como agente fomentador da saúde, deve incentivar a participação popular na criação de ambientes saudáveis. Como educador deve procurar trabalhar junto dos indivíduos, famílias, comunidades no sentido de proporcionar conhecimentos que visem a preservação ou eliminação de possíveis agravos ao ambiente. Como investigador pode contribuir na procura de metodologias que avaliem os riscos ambientais nocivos a saúde das populações. A detecção precoce de possíveis riscos e o fornecimento de informações/orientações a cerca das questões ambientais, além de promover a saúde do indivíduo, contribui para a saúde a nível global. Desta forma podemos dizer que a relação harmoniosa entre o homem e o ambiente propicia a construção de uma sociedade com consciência ecológica e que por isso mais afectuosa, solidária e democrática.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1 - OLIVEIRA, Thaís Branquinho; (et.al.) - A Promoção de Saúde na Perspectiva social Ecológica. Artigo de Revisão. Universidade de Brasília – DF. 2008. Consulta 2009-05-26 Disponível:

http://www.unifor.br/notitia/file/2319.pdf  

 

2 - Organização Pan-americana de Saúde (OPS) – Editorial: Estilos de Vida. Consulta 2009-05-28 Disponível:

http://www.paho.org/spanish/dd/pub/TopicHome.asp?TP=&KW=reviewedPublicationsULS&Lang=S&Title=Estilos%20de%20vida

 

3 - World Health Organization. Bangkok charter for health promotion in the a globalized world. Geneve: WHO; 2005. Consulta 2009-04-25 Disponível: www.worldhealthorganization/html

 

4 - Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Declaração de Adelaide. Segunda Conferência Internacional sobre Promoção da saúde. Adelaide, Austrália, Abril de 1988 OPS. Consulta 2009-04-27 Disponível:

http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Adelaide.pdf

 

 

5 – STOKOLS, D - Translating Social Ecological Theory into guidelines for community health promotion. American Journal of Health Promotion. 1996. Consult 2009-05-21 Disponível:

https://webfiles.uci.edu/dstokols/Pubs/Translating.PDF?uniq=-z4d46s.

 

6 - Ordem dos Enfermeiros – Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Dez. 2001. Consulta 2009-05-30 Disponível:

http://www.ordemenfermeiros.pt/images/contents/documents/98_Padroesqualidade.pdf .

 

7 – Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Carta de Ottawa. Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Ottawa, Novembro de 1986 OPS. Consulta 2009-04-28. Disponível:

http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf

 

8 - RIBEIRO, Maria Celeste Soares; (et.al.) - Reflexões sobre a participação da enfermagem nas questões ecológicas. Rev. Esc. enferm. USP vol.36 no.4 São Paulo Dez. 2002 ISSN 0080-6234

 


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Jul 09

 

Enf. Jorge Franco

O surgimento e desenvolvimento das comunidades são fruto do próprio nascimento do ser humano e de movimentos migratórios com os quais o trabalho e a necessidade de vida em grupo são factores fundamentais. A sua sustentabilidade conduz a necessidade de um aumento da produção e divisão de bens, o que gera não só o desenvolvimento das regiões ou territórios, como também fortes laços e sentimentos de identidade nas pessoas, cujas características e contextos normalmente são específicos. A CIPE (1) reforça este pensamento quando define comunidade “ (…) grupo de seres humanos vistos como uma unidade social ou todo colectivo, composta por membros ligados pela partilha geográfica, condições ou interesses comuns. A unidade social constituída pela comunidade como um todo é vista como algo para além dos indivíduos e da sua relação de proximidade geográfica, partilha de condições ou interesses comuns, que constituem as partes do grupo”.

Apesar de estar na moda o termo “Enfermeiro de Saúde Comunitária”, devido a compreensão da sua importância e a necessidade no contexto actual, é importante que não esqueçamos que a enfermagem em outras épocas já desenvolvia trabalhos na área, o que contribuiu, de certa forma, para o acúmulo de saberes que hoje desfrutamos. Podemos fundamentar tal afirmação citando o trabalho de Elizabeth Fry que tinha como primeiro objectivo cuidar dos doentes “ (…) de todas as classes sociais nas suas próprias casas” (2).

Actualmente o enfermeiro comunitário adopta um papel de relevo, por assumir a responsabilidade/compromisso de ir ao encontro das necessidades reais de saúde das populações, onde centra as suas práticas na promoção da saúde, dado destaque para as actividades de educação em saúde, prevenção da doença, recuperação e manutenção da saúde, planeamento, coordenação, gestão e avaliação dos cuidados prestados aos indivíduos, famílias e grupos que constituem uma comunidade.

A Saúde Comunitária por ser uma área de especialização da enfermagem, faz com que o profissional tenha que incorporar uma visão holística e contextual da pessoa/família, o que potencializa a adequação de respostas face à especificidade dos problemas encontrados (5).

Correia (6) aborda a Enfermagem Comunitária como sendo “uma prática continuada e globalizante dirigida a todos os indivíduos ao longo do seu ciclo de vida e desenvolve-se em diferentes locais da comunidade”.

Contudo, as intervenções devem ser dinâmicas observando um conjunto de medidas que contribua para o bem-estar na óptica do cidadão inserido em sua comunidade. Sendo o enfermeiro também um cidadão “emissor e receptor de mensagens”, deve interferir nos problemas de forma precisa e harmoniosa, onde sentimentos como o de ajudar, incentivar, colaborar e participar sejam colocados em prática e tidos como prioritários.

A Ordem dos Enfermeiros (7) através do documento “Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem” define seis categorias de enunciados que ajudam a precisar o papel do enfermeiro junto dos clientes, dos outros profissionais e do público: 1) satisfação do cliente; 2) prevenção de complicações; 3) bem-estar e o auto cuidado; 4) readaptação funcional; 5) organização dos cuidados de enfermagem e 6) promoção da saúde. Nesta última categoria, “Promoção da Saúde”, cita elementos importantes para que os enfermeiros ajudem os indivíduos a alcançarem o máximo potencial de saúde: 

A)    Identificação da situação de saúde da população e dos recursos do cliente / família e comunidade.

A)   Criação e o aproveitamento de oportunidades para promover estilos de vida saudáveis.

B)   Promoção do potencial de saúde do cliente através da optimização do trabalho adaptativo aos processos de vida, crescimento e desenvolvimento.

C)    Fornecimento de informação geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades pelo cliente.

A Organização Mundial de Saúde (5) realça o papel dos enfermeiros na prevenção, identificação de necessidades, no planeamento, execução e avaliação de cuidados, com o intuito de ajudar as pessoas, famílias e grupos a determinar e a realizar o seu potencial físico, mental e social, nos contextos em que vivem e trabalham. 

A percepção dos problemas inerentes a uma determinada comunidade requer o entendimento e o envolvimento profundo com a mesma, o que se traduz em proximidade. A Ordem dos Enfermeiros é assertiva quando coloca que “é no contexto da comunidade que, partindo da investigação das suas necessidades, é permitido compreender melhor os seus mecanismos e aumentar os conhecimentos nos quais os diferentes “artesãos de cuidados” se poderão apoiar” (4).

Esse aumentar conhecimentos só pode ser conseguido com a partilha de experiências que deverá ser facultada com a criação de um elo de confiança, que deve ser conquistado e preservado. O fortalecimento da relação entre o enfermeiro e o cidadão passa, entre outras, pelo respeitar de ideias, pontos de vista, conceitos providos de experiências passadas, sem que haja qualquer tipo de desvalorização. Tudo isso talvez venha de encontro a que chamo aqui “troca harmoniosa de saberes”, onde um saber “técnico e científico” não sobrepõe por completo ao outro saber “popular/experiências de vida”. A conjugação desses dois saberes deve sim servir de base para uma melhor compreensão das necessidades de mudança, tanto do enfermeiro como daquele que este assiste. A Ordem dos Enfermeiros (8) entende que “ o saber especializado em enfermagem deverá ser decorrente do aprofundar do conhecimento da pessoa já que, por definição os cuidados de enfermagem tomam por foco de atenção a promoção de projectos de saúde que cada pessoa vive e persegue”.

A multiculturalidade é um tema no qual o enfermeiro de Saúde Comunitária deve ter atenção. Não é raro observar pessoas de diferentes raças, culturas, religiões e nacionalidades em busca de respostas para os seus problemas de saúde. Essa diversidade cultural traz  a oportunidade de conhecer e compreender formas diferentes de ver e estar na vida. Estas pessoas trazem em suas “bagagens” hábitos, costumes, mitos, crenças, linguagem própria, comportamentos, entre outros, que estão relacionados com suas experiências de vida, e que por isso devem ser considerados e respeitados. O enfermeiro deve procurar descodificar expressões e comportamentos naturais, provenientes da linguagem cultural do indivíduo, para que possa prestar um cuidado personalizado. Ordem dos Enfermeiros coloca que é necessário “ (…) descobrir o significado do cuidado cultural e as práticas de cuidados específicos de cada cultura (…) ” e acrescenta “ (…) para proporcionar um cuidado de enfermagem culturalmente sensível, congruente com os factores que influenciam a saúde/ bem-estar”.

A CIPE (1) define cultura como “ estrutura psicossocial com as características específicas: Tudo que a pessoa tem de saber ou em que tem de acreditar para agir de uma maneira aceitável”.

LEININGER (9) através da Teoria da Diversidade e Universalidade Cultural do Cuidado esclarece que o cuidado de enfermagem emerge no próprio contexto cultural onde daí se desenvolve. Mostrou que a Enfermagem Transcultural “ (…) é um comparativo e análise de culturas em relação às práticas de cuidado de enfermagem, visando um atendimento significativo e eficaz às pessoas de acordo com seus valores culturais e seu contexto saúde/doença”.

Diversos instrumentos legais a nível nacional e internacional garantem cuidados de saúde de qualidade a todas as pessoas, independentemente da sua origem. No caso da enfermagem o Decreto de Lei nº 104/98 Artigo 81, diz que é dever do enfermeiro: alínea a) “Cuidar da pessoa sem qualquer discriminação económica, social, política, étnica, ideológica ou religiosa; e) “Abster de juízos de valor sobre o comportamento da pessoa assistida e não lhe impor os seus próprios critérios e valores no âmbito da consciência e da filosofia de vida; f) “Respeitar e fazer respeitar as opções políticas, culturais, morais e religiosas da pessoa e criar condições para que ela possa exercer, nestas áreas, os seus direitos” (10).

A actuação do enfermeiro não se restringe as unidades de saúde. A compreensão por parte deste de que a expansão do “território da saúde” vai muito além da simples utilização por parte do cidadão das unidades de saúde, isto é, dele próprio, componente desta, e que o desenvolvimento de suas práticas deve ser centrado no indivíduo/família/comunidade também fora destas unidades, faz com que este perceba a importância de seu papel como mediador ou facilitador de mudanças positivas em prol da saúde. Mesmo porque, acredita-se que grande parte dos problemas encontram-se no seio da própria comunidade, e é responsabilidade deste, em uma perspectiva multidisciplinar, identificá-los, minimiza-los ou soluciona-los. É junto das comunidades que observamos pessoas no mais completo isolamento social e com “fome de saúde” como é o caso de idosos dependentes e sem família, cuidadores desesperados e desgastados que abdicam de sua própria vida para cuidar do outro, portadores de doenças crónicas como é o caso da SIDA que muitas vezes para não serem discriminados preferem esconder o seu status de saúde, a violência familiar, crianças abandonadas com o futuro perdido onde tornam-se verdadeiros “fantasmas” perante os olhos que não as vê, a violência na escola, o desrespeito com os idosos, a toxicodependência, o analfabetismo que cria dificuldades na obtenção de informações e oportunidades, pessoas sem-abrigo ou com habitação indigna, entre outras muitas para não falar na pobreza extrema que assola muitos países (11).

O profissional enfermeiro deve acreditar na capacidade de superação dos indivíduos frente as desavenças da vida, mesmo porque existem evidências científicas que mostram a contribuição da saúde para a qualidade de vida das populações. Da mesma forma que é sabido que muitos componentes do dia-a-dia contribuem para uma vida com qualidade, são também fundamentais para que indivíduos e populações alcancem um perfil elevado de saúde. A OMS define qualidade de vida como “ (…) a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações” (8). Já a Ordem dos Enfermeiros sublinha que “ (…) a saúde encontra-se cada vez mais associada à qualidade de vida, chegando, inclusive, a com esta se confundir”. (12)

A especialização na área por conceder um elevado grau de resposta as necessidades dos cidadãos e por proporcionar uma visão multidimensional da saúde, permite ao enfermeiro ir ao encontro dos problemas citados, através da coordenação e/ou participação de projectos locais e no desenvolvimento de actividades em vários locais na comunidade como: centros de saúde, ambulatórios hospitalares, infantários, escolas, universidades, presídios, repartições públicas, centros de desporto e lazer, locais onde se concentrem grande aglomerado de pessoas, nos domicílios, entre outros, de forma a (…) “interferir nos processos saúde/doença do cidadão, com vista à promoção da saúde, prevenção e tratamento da doença, readaptação funcional e reinserção social” (5).

O autoconhecimento e a capacidade de se auto estimular são factores determinantes para todos os técnicos de saúde que trabalham nesta área. A complexidade e a diversidade dos problemas fazem com que muitos projectos só apresentem resultados significativos a longo prazo. Essa falta de visualização de resultados imediata, aliada ao possível agravamento das situações/problema ou o aparecimento de outras, fazem com que estes técnicos experimentem uma sensação de incapacidade que resulta, muitas vezes, em desmotivação. A capacidade de leitura das suas próprias emoções e o reconhecimento dos seus efeitos, o entendimento de seu valor e de seus recursos, de suas capacidades e limites interiores são pontos fundamentais para se ultrapassar melhor os obstáculos. Porem só isso não basta, é necessário também ter um auto controlo sobre as emoções destrutivas, ser honesto e transparente, ter capacidade de adaptação frente as mudanças e ter iniciativa agindo consoante as oportunidades com orientação para estratégias futuras.

A comunicação terapêutica é um instrumento fundamental para a prática da enfermagem. A capacidade de expressar seus pensamentos de forma clara e precisa, tendo em atenção o contexto e o receptor específico (indivíduo/família/grupo) lhe proporciona uma intervenção dirigida as necessidades detectadas, observando todas as suas dimensões. Stefanelli, citado por OLIVEIRA (13) coloca que este tipo de comunicação tem intuito de identificar e atender as necessidades de saúde e contribuir para melhorar a prática de enfermagem, ao criar oportunidades de aprendizagem e activar sentimentos de confiança e auto-estima proporcionando assim maior satisfação e segurança. O mesmo autor acrescenta que é importante que se estabeleça um relacionamento empático e que se considere a individualidade, os valores, as crenças dos indivíduos utilizando sempre uma linguagem clara, de acordo com o nível de instrução da pessoa, permitindo assim uma avaliação correcta de suas necessidades.

 

BIBLIOGRAFIA

1- CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Versão 1.0, 2005, Ordem dos Enfermeiros Portugueses (tradução) ISBN: 92-95040-36-8.   

2- VIEIRA, Margarida – Ser Enfermeiro: da compaixão à proficiência. Edição Universidade Católica Portuguesa, Lda. Lisboa. 2007. (p.18;19). ISBN 972-54-0146-8

3- Revista de Formação e Educação em Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. 1ªsérie; 5ª Edição; 2000. Consulta. 2009-05-25 Disponível: http://www.esenfc.pt/rr/rr/index.php?target=Detalhes&id_website=3&id_edicao=20

4- Ordem dos Enfermeiros – O Enfermeiro de Cuidados de Saúde Primários. 2007. Consulta. 2009-05-25 Disponível: http://www.ordemenfermeiros.pt/index.php?page=72&view=news:Print&id=379&print=.

5 - Ordem dos Enfermeiros – Tempo de Mudança. Revista da ordem dos Enfermeiros. Nº 22. Julho 2006. (p. 29 a 31) ISSN 1646-2629.

6- CORREIA, Cristina; (et. al.) - Os enfermeiros em cuidados de saúde primários. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2001. Consulta 2009-05-25 Disponível: http://www.ensp.unl.pt/dispositivos-de-apoio/cdi/cdi/sector-de-ublicacoes/revista/2000-2008/pdfs/E-07-2001.pdf 

 

7- Ordem dos Enfermeiros – Divulgar: Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Enquadramento Conceptual. Revista da Ordem dos Enfermeiros. Nº32. 2002 (p. 8). ISSN 1646-2629.

8- Ordem dos Enfermeiros – Um novo modelo de desenvolvimento profissional. Certificações de Competências e Individualização de Especialidades em Enfermagem. Suplemento de Revista. Nº 26. Junho 2007. (p. 9 a 20).  ISSN: 1646-2629.

9 - LEININGER, M.M. - Culture care diversity and universality: a theory of nursing.  New York: National League for Nursing, 1991.

 

10- DECRETO-LEI nº 104/98. Diário da Republica, I Série -A de 21 de Abril. Nº 93, p. 1719 a 1757.

11- CIDADE SOLIDÁRIA – Pobreza intervir para mudar. Revista da Santa Casa de Misericórdia de Lisboa. Nº20, 2008 (p. 18 a 27). ISSN: 0874-2952.

 12- Ordem dos Enfermeiros – Envelhecimento Activo e Educação para a Saúde: uma prioridade. ISSN 1646-2629. 2005. Consulta. 2009-05-25 Disponível: http://www.ordemenfermeiros.pt/index.print.php?page=72&view=news:Print&id=153

13- OLIVEIRA, Poliéria, Santos; (et. al.) – Comunicação terapêutica em enfermagem revelada nos depoimentos de pacientes internados em centro de terapia intensiva. Revista Electrónica de Enfermagem. Vol. 7; Nº 1; pag. 54 a 63. 2005. Consulta 2009-05-27 Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista/revista7_1/pdf/ORIGINAL_05.pdf 

 


15
Jul 09

 

Enf. Jorge Franco

 

Florence Nightingale (FN), através da sua teoria ambientalista, chamava a atenção para influência do ambiente na prevenção de doenças. Tinha em suas preocupações o ambiente social, psicológico e o físico como: ventilação, humidade, sujidade, aquecimento, ruído, entre outros. Em seu livro “Notes on Nursing” FN destaca a importância de intervenções para melhorar a qualidade da água, higiene das casas e o saneamento básico, revelando assim suas inquietações ecológicas e o impacto no ser humano (1). Em sua teoria considerava a doença como um processo restaurador da saúde, e o papel da enfermeira era equilibrar o meio ambiente para que o paciente pudesse conservar a sua energia vital para recuperar-se da doença (2;3). Enquanto esteve na Turquia reuniu dados e organizou um sistema de manutenção de registos que utilizou como ferramenta para melhorar as condições dos hospitais civis e militares. Os seus conhecimentos na área da matemática foram fundamentais para recolha de informações e para o cálculo das taxas de mortalidade nos hospitais. Estes cálculos mostravam que uma melhoria nas condições sanitárias resultaria num decréscimo no número de mortes. Enfatizou a necessidade de se promover a ideia de uma enfermagem voltada para os indivíduos doentes e sadios, tendo em suas preocupações a prevenção da doença. Não devemos esquecer que Hipócrates já considerava o ambiente como factor influenciador do bem-estar, estado de saúde e do estilo de vida do indivíduo (4).

 

O início do século XX foi marcado por uma fase Higienista/Sanitarista que se centrava no controle das doenças transmissíveis devido as epidemias que ocorriam em grande escala na época. Estudos mostram que no final do século XIX já havia uma preocupação em combater as infecções com forte respaldo da bacteriologia, que segundo Lacerda, citado por CARRARO (5) “ (…) levando à criação de um "mundo asséptico", onde multiplicaram-se os procedimentos de controlo sobre o meio.

 

Por meados de 1920, Charles Winston, bacteriologista e editor da revista American Journal of Bacteriology, focava a importância dos hábitos higiénicos e defendia a ideia de se considerar o ambiente numa perspectiva ampla e não apenas em sua dimensão física. Considerava a ciência e o desenvolvimento social como pontos-chave para a saúde e refere “a ciência é a arte de prevenir a doença, prolongar a vida e promover a saúde física e a eficiência, através de esforços comunitários organizados para o saneamento do meio ambiente, o controle das infecções na comunidade, a educação do indivíduo nos princípios da higiene pessoal (…) ” e acrescenta “ (…) o desenvolvimento da maquinaria social para assegurar a cada membro da comunidade um padrão de vida adequado para a manutenção da saúde” (6). O mesmo autor destaca o papel de Henri Sigerist, como sendo um dos primeiros autores a referir o termo promoção a saúde em 1946, e considerou a educação de qualidade, boas condições de vida e de trabalho e a oportunidade de descanso e recreação como pontos a serem considerados em um programa de saúde.

 

Apesar de existir alguma controversa entre pesquisadores, Buss e Czeresnia citados por HEIDMANN (20) referem que o conceito de promoção à saúde tradicional foi definido inicialmente a partir do modelo de Leavell & Clark. Estes o utilizaram ao desenvolverem o modelo da história natural da doença na década de 40 como um dos elementos ao nível primário de atenção em medicina preventiva. Porém, segundo Buss, a promoção da saúde apenas se dava no período pré-patogénico durante a prevenção primária da doença, como forma de educação em saúde (6). Segundo Leavell & Clark, as actividades a serem realizadas na promoção da saúde incluíam a boa nutrição, o atendimento às necessidades afectivas, educação sexual, orientação parental, boas condições de moradia, trabalho e lazer, além de exames periódicos e da educação para a saúde. É a partir desse momento que o termo Promoção a Saúde começou a ser utilizado com mais frequência em artigos e trabalhos científicos. Porém, se observarmos, FN já tinha desenvolvido esse conceito em suas práticas, como já foi referenciado anteriormente. Muitas publicações evidenciam esse facto ao citarem, entre outras, as recomendações da enfermeira quanto a lavagem das mãos no serviço de puérperas, reduzindo consideravelmente a morte materna por febre puerperal naquela época (7). 

Em 1974, surge no Canadá o Informe Lalonde, originalmente intitulado como “Uma Nova Perspectiva sobre a Saúde dos Canadenses”. Este documento é considerado um grande marco conceitual da Promoção da Saúde, além de ser o primeiro documento oficial a receber tal denominação (8). Afirma que a saúde é determinada por um conjunto de factores associáveis em quatro determinantes/categorias: biologia humana, ambiente, estilos de vida e organização da atenção á saúde (9), entendido esta última categoria como “ quantidade, qualidade, ordem, índole e relações entre as pessoas e os recursos de provisão da atenção à saúde e que trabalhados adequadamente, poderiam significar uma redução da morbidade e mortalidade naquele país (10). Neste relatório, Lalonde mostra que os determinantes ambiente e os estilos de vida, contribuem muito favoravelmente para níveis satisfatórios de saúde pública além de consumirem menos recursos se comparado com o sistema de saúde. Refere que o sistema de saúde “ (…) é apenas uma forma de manter e melhorar a saúde, e, para as ameaças ambientais e comportamentais à saúde, o sistema de saúde pouco mais pode fazer do que servir como malha receptora das vítimas” (11).       

No ano de 1978, foi realizada na cidade de Alma-Ata a I Conferencia Internacional sobre Atenção Primária à Saúde - Declaração de Alma-Ata. Dos pontos abordados destaca-se: saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de afecções ou enfermidades; inaceitabilidade da grave desigualdade existente no que diz respeito a saúde; importância da promoção e protecção da saúde como pontos indispensáveis para o desenvolvimento económico e social; participação activa individual e colectiva em assuntos de saúde; responsabilização dos governos para que cuidem de seus povos promovendo uma atenção primária de qualidade e baseada em tecnologia e métodos cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis; define atenção primária de saúde e alerta para melhor utilização dos recursos mundiais (12).

A Conferencia de Alma-Ata, apesar de ser essencial, não focou em sua íntegra aspectos relacionados a promoção a saúde, servindo sim de preceitos para a realização, oito anos mais tarde na cidade de Ottawa/Canadá, da I Conferência Internacional de Promoção à Saúde - Declaração de Ottawa. Esta propõe fornecer orientações para se atingir a Saúde para Todos no Ano 2000 e seguintes. Considerada referência no desenvolvimento de ideias em todo o mundo, define a Promoção da Saúde de forma bastante positiva, pois perspectiva a saúde como um processo dinâmico que não pode ficar restrito simplesmente no sector saúde. Apresenta uma óptica em conduz ao estabelecimento de estratégicas como “mobilização social, intersectorialidade e desenvolvimento de parcerias para a promoção da saúde” (13). Cita alguns requisitos fundamentais: paz no mundo, abrigo, educação, alimentação, recursos económicos, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social, equidade e fornece subsídios imprescindíveis para reflexão e implementação de acções adaptadas a nível local. Fortalece as recomendações de Alma-Ata, associando-as a promoção a saúde. Realça a importância do ambiente de trabalho como fonte de saúde, como também a protecção e conservação dos recursos ambientais. Incentiva o desenvolvimento das comunidades, através de seus recursos materiais e humanos (14;15). Em suma, na Conferência “a educação em saúde integra parcela do entendimento de promoção à saúde, abrangendo em seu conjunto cinco estratégias: políticas públicas saudáveis, ambientes favoráveis à saúde, reorientação dos serviços de saúde, reforço da acção comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais” (9).   

 

A II Conferência Internacional sobre Promoção a Saúde - Declaração de Adelaide, ocorreu na Austrália em 1988. Esta destaca e objectiva dar sequência a declaração de Alma-Ata, bem como a Carta de Promoção da Saúde adoptada em Ottawa. Tem como temática central a orientação para “Políticas Públicas Saudáveis” (15).

 

Já a Declaração de Sundsvall de 1991, proveniente da III Conferência Internacional sobre Promoção a Saúde, faz um apelo ao mundo no sentido das pessoas se empenharem activamente em tornar os ambientes mais favoráveis à saúde, visto a tamanha desigualdade, o aumento da pobreza, a degradação ambiental inaceitável e o provável comprometimento da meta de Saúde para Todos no ano 2000. Realça quatro dimensões a se ter atenção: 1ª) dimensão socialperigo de mudanças nas relações sociais, alteração dos valores tradicionais e da herança cultural; 2ª) dimensão política – descentralização de responsabilidades e maior compromisso dos direitos humanos e da paz; 3ª) dimensão económica – disponibilização adequada de recursos para a saúde e 4ª) igualdade entre homens e mulheres em assuntos de saúde, isto é, o reconhecimento e utilização das capacidades e conhecimentos das mulheres em todos os sectores, incluindo o político e o económico (16).

 

Cabe aqui destacar a realização de três outras Conferências importantes relacionadas com a Promoção da Saúde que ocorreram na América Latina, Caribe e Canadá:

1ª- Conferência Internacional de Promoção da Saúde - Declaração de Santafé de Bogotá, patrocinada pelo Ministério da Saúde da Colômbia e Organização Pan-Americana de Saúde em 1992. Esta teve como objectivo principal discutir problemas específicos das Nações Latino Americanas e incorporar os resultados de reuniões internacionais anteriores e experiências na promoção da saúde de outros povos do mundo (17).

2ª - Conferência de Promoção da Saúde do Caribe - Carta do Caribe, ocorrida em Port of Spain, Trinidad e Tobago no ano de 1993. Fortificou “a importância da promoção à saúde, propondo seis estratégias fundamentais: elaboração de políticas públicas saudáveis; reorientação dos serviços de saúde; poder às comunidades para alcançar o bem-estar; criação de ambientes saudáveis; fortalecimento e desenvolvimento de habilidades pessoais para a saúde; construção de alianças, especialmente com os meios de comunicação (18). 

3ª - Promoção à Saúde da População no Canadá – CPHA, 1996. Revelou “a emergência de um novo discurso na saúde, intitulado de “saúde da população”, o que iria substituir a nova promoção à saúde como eixo orientador das estratégias de promoção no Canadá” (8).   

 

Mais tarde, no ano de 1997, deu-se início a IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde - Declaração de Jacarta, com o título “Novos Actores para uma Nova Era - adaptar a promoção da saúde ao século XXI”. Além de ser a primeira a se realizar em um país subdesenvolvido, permitiu a participação do sector privado nas discussões.

Teve como objectivo reflectir sobre o que se aprendeu quanto a promoção da saúde, reanalisar os determinantes da saúde para identificação de orientações e estratégias a adoptar a fim de responder aos desafios da Promoção da Saúde no século XXI (19). Definiu como acções prioritárias:

(a) Promover a responsabilidade social para com a saúde, (b) fortalecer os investimentos para fomentar a saúde, (c) consolidar e expandir parcerias em prol da saúde, (d) aumentar a capacidade comunitária e dar direito de voz ao indivíduo e (e) criar uma infra-estrutura para a Promoção da Saúde (19).

 

Na verdade esta declaração faz um reforço as recomendações anteriores, porém, é de se destacar: a utilização do termo “expansão de parcerias”, a inclusão, pela primeira vez, da prática de actividade física como um dos principais componentes de um estilo de vida saudável essencial no contexto Promoção a Saúde e a importância que é dada a saúde do idoso (20).

 

Um ano mais tarde, em Genebra, surge a Conferencia Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde. Parte da necessidade de se potencializar acções que promovam um maior impacto na saúde mundial por meio da formação de uma aliança entre os países mais populosos. Diz que “até o ano 2000, onze países terão uma população de 100 milhões ou mais” e acrescenta “Juntos estes megapaíses atingem 60% da população do mundo: Bangladesh, Brasil, China, Índia, Indonésia, Japão, México, Nigéria, Paquistão, Federação Russa e Estados Unidos da América. Esta diversidade de países engloba todos os níveis de desenvolvimento, experienciando diferentes estágios nos actuais padrões de morbidade e de mortalidade”. Alerta para algumas tendências negativas que devido a globalização tendem a transcenderem os limites de cada nação, causando consequências desastrosas em vários níveis. E diz “ (…) trabalhando juntos, os megapaíses podem se constituir numa voz poderosa na agenda mundial de políticas de promoção da saúde” (21).

 

A V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Declaração Ministerial do México para a Promoção da Saúde) se realizou no ano de 2000 e teve como título “Promoção da Saúde: Rumo a uma Maior Equidade”. Nesta houve o reconhecimento da melhoria significativa da saúde e do progresso na provisão de serviços de saúde em muitos países do mundo. Porém não deixou de chamar atenção para muitos problemas que ainda devem ser resolvidos para que esses avanços sejam partilhados de forma mais equitativa.

Após análise da situação a nível mundial foi recomendado algumas acções: (a) colocar a Promoção da Saúde como prioridade fundamental das políticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais; (b) assumir um papel de liderança para assegurar a participação activa de todos os sectores e da sociedade civil na implementação das acções de Promoção da Saúde que fortaleçam a ampliem as parcerias na área da saúde; (c) apoiar a preparação de planos de acção nacionais para Promoção da Saúde, se preciso utilizando a capacidade técnica da OMS e de seus parceiros nessa área; e (d) estabelecer ou fortalecer redes nacionais e internacionais que promovam a saúde (22).

 

A Carta de Bangkok para Promoção da Saúde em um Mundo Globalizado, resultado da VI Conferência Internacional da Promoção a Saúde realizada na Tailândia em 2005, além de apoiar o conteúdo da Carta de Ottawa e as recomendações das conferências subsequentes, teve como finalidade afirmar que as políticas e as parcerias que visam empoderar as comunidades e melhorar a equidade na saúde deveriam ser incluídas nos projectos de desenvolvimento global e nacional. Fez um levantamento de alguns factores críticos da actualidade e estabeleceu quatro compromissos considerados chave para a promoção da saúde: a) Tornar a promoção da saúde uma preocupação central na agenda do desenvolvimento global; b) Tornar a promoção da saúde uma responsabilidade central para o governo como um todo; c) Tornar a promoção da saúde um dos principais focos das comunidades e da sociedade civil e d) Tornar a promoção da saúde uma exigência da boa prática corporativa (23).  

 

 

BIBLIOGRAFIA

1 – Percursos - Sob o Signo do Olhar: RE-VER, VER e PRE-VER. Publicação da Área Disciplinar de Enfermagem da Escola Superior de Saúde o Instituto Politécnico de Setúbal, 2007, Ano 2, ISSN 1646-5067. 

2 – NIGHTINGALE, F - Notas sobre enfermagem: o que é e o que não é. Tradução Amália Correa de Carvalho. São Paulo (SP): Cortez; 1989.

 

3 - Lobo ML; Florence Nightingale; In: George JB, organizadora - Teorias de enfermagem: os fundamentos à prática profissional. Porto Alegre (RS): Artes Médicas; 2000.

 

4 - FRAGELLII, Thaís Branquinho Oliveira; (et.al.) - A Promoção de Saúde na Perspectiva Social Ecológica. Universidade de Brasília – DF, 2008. Artigo de Revisão. Consulta 2009-05-28. Disponível: http://www.unifor.br/notitia/file/2319.pdf

5 – CARRARO, Telma Elisa - Os postulados de Nightingale e Semmelweis: poder/vital e prevenção/contágio como estratégias para a evitabilidade das infecções. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.12 no.4 Ribeirão Preto Jul. /Aug.  2004. Consulta. 2009-05-28. Disponível: www.scielo.br/pdf/rlae/v12n4/v12n4a11.pdf

6 – BUSS, Paulo Marchiori – I Seminário Brasileiro de efetividade da Promoção a Saúde. Rio de Janeiro (2005). Consultado 2009-05-28 Disponível: http://www.ensp.fiocruz.br/biblioteca/home/exibedetalhesBiblioteca.cfm?ID=2759&tipo=B

 

7 - CIPE - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Versão 1.0; 2005. Ordem dos Enfermeiros. Tradução. ISBN: 92-95040-36-8 

8- HEIDMANN, ITSB; (et.al.) – Promoção a Saúde: Trajetoria Histórica de suas Concepções. Florianópolis, 2006 Abr. e Jun. Consulta 2009-05-28 Disponível: http://www.scielo.br/pdf/tce/v15n2/a20v15n2.pdf 

9 - BECKER, Daniel - No seio da família: amamentação e promoção da saúde no Programa de Saúde da Família. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 117 p. Consulta 2009-05-28 Disponível: http://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00004002&lng=pt&nrm=iso

 

10 - REIS, Inês Nascimento de Carvalho; (et.al.) – Proposta e análise de indicadores para reorientação do serviço na promoção da saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria. Ciência & Saúde Coletiva, 2004. Consulta 2009-05-30. Disponível: http://www.scielo.br/pdf/csc/v9n3/a15v09n3.pdf 

 

11 - LALONDE, M – A New Perspective on the Healt of Canadians. 1974. Consulta 2009-05-03 Disponível: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/com/fed/lalonde-eng.php 

 

12 – Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) Declaração de Alma Ata. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. Alma-Ata, URSS, Setembro de 1978 OPS. Consulta 2009-05-03 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf

 

13- CIDADE SOLIDÁRIA – Pobreza intervir para mudar. Revista da Santa Casa de Misericórdia de Lisboa. Nº20, 2008 (p. 18 a 27). ISSN: 0874-2952.

14 – Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Carta de Ottawa. Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Ottawa, Novembro de 1986 OPS. Consulta 2009-04-28. Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf

 

15 - Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) Declaração de Adelaide. Segunda Conferência Internacional sobre Promoção da saúde. Adelaide, Austrália, Abril de 1988 OPS. Consulta 2009-04-27 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Adelaide.pdf 

 

16 – Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Declaração de Sundsvall. Terceira Conferência internacional de promoção da Saúde. Sundsvall, Suécia, Junho de 1991 OPS. Consulta 2009-04-27 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Sundsvall.pdf 

 

17 - Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Declaração de Santafé de Bogotá. Conferência Internacional de Promoção da Saúde Santafé de Bogotá, Colômbia, Novembro de 1992 OPS. Consulta 2009-04-26 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Santafe.pdf.

 

18 - Organização Mundial de Saúde (OMS) – Carta do Caribe para Promoção da Saúde. Disponível: http://www.saudepublica.bvs.br/itd/legis/curso/html/a23.htm

 

19 - Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Declaração de Jacarta. Quarta Conferência Internacional de Promoção da Saúde. Jacarta, Indonésia, Julho 1997. OPS. Consulta 2009-04-26 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Jacarta.pdf

 

20 - WHO. New Players for a New Era: leading Health Promotion into the 21st century. Fourth International Conference on Health Promotion. Jakarta: WHO; 1997. Consult 2009-04-26.Disponível: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/jakarta_conference_report.pdf 

 

21 - Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) – Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde. Genebra, Suíça, Março de 1998 OPS. Consulta 2009-04-25 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/carta.cfm?idcarta=20  

 

22 - Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) - Declaração do México. Quinta Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Cidade do México, México, Junho de 2000 OPS. Consulta 2009-04-25 Disponível: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Mexico.pdf  

 

23 - World Health Organization. Bangkok charter for health promotion in the a globalized world. Geneve: WHO; 2005. Consulta 2009-04-25 Disponível: www.worldhealthorganization/html

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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